O rol da ANS e sua vinculação aos planos de saúde.
Ingrid Dias da Fonseca
Advogada
A vinculação do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aos planos de saúde é temática controvertida e alvo de inúmeras demandas no judiciário. O litígio tem como cerne a discussão quanto à classificação do referido rol como taxativo ou meramente exemplificativo.
Antes de desenvolver o entendimento dominante, cumpre destacar que a relação contratual existente entre o beneficiário e a prestadora de serviço de assistência à saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (súmula n.º 608, do Superior Tribunal de Justiça – STJ). Diante da desigualdade existente na relação, a vulnerabilidade do consumidor deve ser reconhecida para tornar mais fácil a defesa de seus interesses, uma vez que para ter isonomia processual, precisa haver equilíbrio entre os litigantes. Esta paridade é restabelecida a partir da inversão do ônus da prova.
A ANS tem a finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. Dentre suas competências, encontra-se a de elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os planos de saúde (art. 4º, inciso III, da Lei n.º 9.961/2000). Este rol compõe a Diretriz de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, conhecida pela sigla DUT.
Contudo, as operadoras iniciaram uma prática de negar todo e qualquer requerimento, realizado por beneficiário, que não esteja em harmonia com as diretrizes da ANS, mesmo quando há indicação médica.
Abusiva se configura esta conduta.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Consequentemente, se determinada recomendação médica é fundamental para o restabelecimento da saúde do paciente e possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a operadora deve fornecer os insumos necessários para se retomar a qualidade de vida.
De forma que o STJ fixou entendimento no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário[1]. Sendo abusiva a cláusula contratual que limita tratamento indicado por médico assistente, nula de pleno direito ela se configura (art. 51, caput, da Lei n.º 8.078/90).
Portanto, o rol da ANS deve ser classificado como meramente exemplificativo, cabendo uma interpretação extensiva quando benéfica ao paciente. Isso quer dizer que a DUT compreende o mínimo a ser observado pelos planos de saúde, não o único. Pois entendemos que se taxativo fosse, a agência reguladora teria poder de criar, extinguir e modificar direitos, o que não condiz com os dispositivos da Constituição Federal nem com a atuação dos tribunais deste país.
No momento em que o direito à saúde é negado, outra opção não resta, senão recorrer à justiça para alcançar a devida proteção.
Nestes casos, o beneficiário deve contratar advogado de sua confiança e, representado por ele, entrar com ação de obrigação de fazer no intuito de compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento ou medicamento necessário. Vale salientar que esse pedido será requerido liminarmente, ou seja, em caráter urgente e antecipado. Assim, o autor não terá que esperar até o fim da demanda para a concretização do seu pedido.
[1] AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020.
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